本文摘要：摘要藏族醫藥擁有深厚的理論基礎，完善的診療體系，特色的藥材資源，其作為世界四大傳統醫學之一仍被傳承至今。隨著現代社會的發展以及人們尋求醫療服務的理念轉變，藏族醫藥憑借其天然、綠色、安全的診療特色逐漸受到廣泛的關注。大力發展藏族醫藥以促進其
摘要藏族醫藥擁有深厚的理論基礎，完善的診療體系，特色的藥材資源，其作為世界四大傳統醫學之一仍被傳承至今。隨著現代社會的發展以及人們尋求醫療服務的理念轉變，藏族醫藥憑借其天然、綠色、安全的診療特色逐漸受到廣泛的關注。大力發展藏族醫藥以促進其傳承發展的趨勢已經形成。藏族醫藥古籍眾多，其中蘊含著大量的古代方劑，為后世學者深入研究藏族醫藥的診療規律并應用到現代臨床奠定了深厚的基礎。從眾多的藏族醫藥古代方劑中篩選出符合現代臨床需求的經典名方是藏族醫藥傳承與發展的新方向，該文根據藏族醫藥古代方劑的歷史源流、應用現狀等情況，對藏族藥經典名方的定義及其篩選的一般原則、篩選過程中的注意事項進行初步闡述，并從基礎研究、上市后評價、現代新型制劑的開發等方面初步探討了藏族藥經典名方現代化傳承的路徑。該研究為藏族醫藥經典名方的傳承與發展提供了新的思路和見解，但仍然存在不足之處，文中涉及到的關鍵技術問題在今后的研究中仍然需要進行更加深入的探討與分析。
關鍵詞藏族醫藥;經典名方;篩選原則;傳承路徑
藏族醫藥學歷史悠久，距今約有3800多年的歷史[1]，藏族醫藥在中醫學[2]、印度吠陀醫學[3-4]等傳統醫學以及藏傳佛教的影響下形成了以三因學說[5]、五源學說[6]以及藥物的六味、八性、十七效[7]等為主的經典藏族醫藥理論，為世界四大傳統醫學之一。西藏地處有世界屋脊美譽之稱的青藏高原，由于其具有高、寒特點的地理環境、自然環境，擁有多種植物資源、動物資源、礦物資源，是藏族藥特色藥材的巨大寶庫，并且有多部藏族醫藥本草學專著形成。有研究報道，僅在西藏自治區內，藏族藥植物藥多達2584種，動物藥175種，礦物藥近200種[8]，例如紅景天、冬蟲夏草、藏紅花、藏黨參、藏貝母等。
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值得關注的是，在藏族醫藥傳承與發展的過程中，眾多的藏族醫藥古籍中記載了大量的古代方劑，部分藏族藥古代方劑具有獨特的優勢和特色，并且被沿用至今。從這些大量的古代藏族藥方劑中篩選出適合應用于現代臨床的藏族醫藥經典名方，是藏族醫藥古代方劑現代化傳承與發展的重要機遇與挑戰。本文就藏族醫經典名方篩選的一般原則、注意事項進行闡述，并簡要闡述了藏族醫藥經典名方傳承與發展的現代路徑。本研究對藏族醫藥的現代化傳承與發展具有重要的啟示意義。
1藏族藥古代方劑的歷史源流及應用現狀
1.1藏族藥古代方劑的歷史源流
公元前19世紀前后，雍仲本教五大明中的醫方明標志著本教的象雄醫學的開端，《二萬一千部醫治法》《四部甘露寶典》也是藏族醫學初現萌芽的象征。成書于公元前世紀的《大臣箴言》中有有毒就有藥的記載[9]，也說明藏族醫在此時期或者更早已經開始使用藥物治療疾病。至公元世紀，天竺《脈經》《藥物經》《治傷經》等傳入藏地，這對藏族醫理論體系的形成具有一定的影響。公元世紀，內地王叔和所編著的《脈經》以及內地的天文歷算等也曾傳入藏地，這對藏族醫藥基本理論及其方劑均產生了推動作用。
公元世紀，隨著印度佛教的傳入，古印度阿育吠陀醫學一同傳入西藏[10]，為藏族醫藥的發展提供了參考。此時期，唐文成公主入藏與松贊干布和親，為西藏帶來了內地醫學的著作，并被編譯成藏語版的《醫學大全》，成為現已知的第一部藏族醫學著作[11]。同時期的《無畏之武器》也為藏族醫學理論體系的完善和成熟打下了一定的基礎。
由于以上本醫籍已經亡佚，從成書于公元世紀的藏族醫藥古籍《布吉黃皮醫書》才開始得以窺見藏族醫藥古代方劑，此醫籍中共記載古方70多首[12]。公元世紀，《敦煌本藏族醫殘卷》一書中收載藏族醫古方53首，此時期隨著金城公主入藏，其帶來的內地醫學著作被編譯成藏族醫學專著《月王藥診》，此書與《黃帝內經素問》中的內容有相似之處[13]，此中記載藏族藥單藥、方劑達1000余種，收錄的藏族藥方劑較之前明顯增多。
至公元世紀中期，宇妥元丹貢布在前期《醫學大全》《無畏之武器》《月王藥診》等基礎之上編纂了藏族醫學經典巨著《四部醫典》[14]，并成為奠定藏族醫藥理論體系的經典巨著，《四部醫典》中的《秘訣醫典》部分記載藏族藥方劑2033種，《后續醫典》部分記載藏族藥方劑662種，共記載方劑達2695種[15]，較前期的藏族醫著作中記載的方劑數量大幅增加。
至公元12世紀，宇妥元丹貢布第十三代后裔新宇妥元丹貢布在《四部醫典》原稿的基礎上，對《四部醫典》進行了修訂。公元17世紀，五世達賴喇嘛的執政官第司桑吉嘉措主持對《四部醫典》進行了最為完整的注釋與修訂，并著成《四部醫典藍琉璃》[16]，也是至今沿用的注釋本。
進入20世紀，西藏獲得解放，教育部在西藏設立西藏藏族醫學院，其藏族醫大家措如才朗編著的《四部醫典大詳解》于2003年出版發行，這成為近三百年來對《四部醫典》進行的最為權威的注釋，并且補充了大量的藏族醫藥古代方劑。2010年康薩索朗其美依托國家863計劃項目完成了對《四部醫典》中的古代方劑進行整理，并著成《四部醫典藏族藥配方大全》[17];2012年，耗時二十余年的《藏族醫藥大典》[18]編纂完成并出版，該部大典收錄了自公元前世紀至今的藏族醫藥經典著作，是一次藏族醫藥史上具有里程碑意義的文獻編纂工程，對推動藏族醫藥理論及古代方劑的發展做出了巨大貢獻。
1.2藏族醫藥古代方劑的應用現狀
藏族醫藥古代方劑雖然眾多，但從目前現狀來看，僅有一小部分藏族藥方劑被臨床應用，開發上市的方劑更是少之又少，絕大多數的方劑目前仍處于塵封狀態或者僅處于方劑的整理階段，例如，1998年《中華人民共和國衛生部藥品標準》(藏族藥)收載藏族藥成方共360種[19]，其中源自《四部醫典》的藏族藥成方僅有64個;2010年版《中國藥典》收載藏族藥方劑17種[20]，2015年版《中國藥典》收載藏族藥成方制劑共23種[21]，目前藏族藥企業所生產的藏族藥上市品種已多達360多種，其中294個品種獲得了國藥準字號[1]，其中僅一部分屬于藏族藥古代方劑。
通過文獻檢索發現，藏族醫藥古代方劑無論是臨床研究還是基礎研究方面，文獻報道均相對較少。藏族藥方劑藥味組成多是在10味以上的復方[22]，目前臨床常用的藏族藥方劑在常見病及疑難病等方面取得了滿意的臨床療效[12]，但總體來看，藏族醫藥古代方劑絕大部分未被開發上市或部分古代方劑僅在局部地區應用，這不僅極大地限制了藏族醫藥古代方劑的傳承與廣泛推廣，而且也制約了其社會效益及經濟效益的釋放。
因此，今后較長的一段時間對藏族藥古代方劑進行篩選并對篩選出來的經典藏族藥方劑進行基礎及臨床研究，在保證安全有效的前提下推進藏族醫藥經典方劑的上市，做好上市后評價工作，并形成高質量的循證證據，這將為藏族醫藥的傳承發展及推廣奠定良好的基礎，更對藏族醫藥的振興起到積極的推動作用。
2藏族醫藥經典名方的篩選
2.1藏族藥經典名方的歷史背景及定義
經典名方一詞是近年來才被提出的，而且目前有關經典名方的研究也大多集中在中醫藥經典名方的范疇，2008年國家中醫藥管理局發布的《中藥注冊管理補充規定》[23]中的第七條規定：來源于古代經典名方的中藥復方制劑，是指目前仍廣泛應用，療效確切，具有明顯特色與優勢的清代及清代以前醫籍記載的方劑，并且2017年國家中醫藥管理局發布了《古代經典名方目錄制定的遴選范圍和遴選原則》[24]，進一步補充了經典名方遴選的范圍為1911年前出版的古代醫籍。
藏族醫藥歷史悠久，理論基礎深厚，屬于我國醫學的重要組成部分，因此，藏族藥經典名方可一定程度上借鑒參考中藥經典名方的篩選原則。有學者提出[25]，古代經典名方的篩選原則上應被不少于本古代醫籍記載，最好能被現代醫籍記載，并且至少被10篇現代文獻記載。但由于藏族醫藥的大多數古代方劑目前缺乏相關的基礎及臨床研究，部分藥物雖有臨床研究，但臨床研究也大都屬于質量相對偏低的文獻。因此，藏族醫藥經典古代方劑篩選應結合自身的特點進行制定。
2.2藏族醫藥經典名方篩選的一般原則
藏族醫藥的治療手段主要以口服藥物為主[26]，藏族醫藥古籍中記載的口服藥物療法主要有湯劑、丸劑、散劑、膏劑、酒劑等，其中丸、散劑為最為常用的用藥方式。對于藏族醫藥古代方劑，應對其進行初步篩選與考究，取其精華，去其糟粕，使真正安全有效的藏族藥古代經典名方造福社會。本研究參照2017年國家中醫藥管理局發布的《古代經典名方目錄制定的遴選范圍和遴選原則》進行探討藏族醫藥經典名方篩選的一般原則。藏族醫藥古代方劑應至少應具備以下幾點才有可能被遴選為藏族醫藥古代經典名方。
2.2.1歷史悠久且被較多古代醫籍及醫案記載
國家中醫藥管理局以清代及清代以前醫籍所記載的方劑以及1911年以前出版的古代醫籍所記載的方劑對經典名方的歷史時期進行了相應的限定。古代方劑的經典性首先體現在歷史悠久方面，最好被不同歷史時期的多部醫學著作或者醫案記載。
例如藏族藥古代方劑三果湯，最早于公元前1500年前后被記載于古印度的《遮羅迦集》《妙聞集》，由于古印度在宗教、人文、地理因素等方面都對藏族醫藥早期的形成和發展產生了一定的影響[27]，因此三果湯也被藏族醫藥一直沿用，在成書于公元世紀的藏族醫藥經典古籍《四部醫典》和成書于公元18世紀的藏族醫藥本草專著《晶珠本草》中都有相關記載，而且此方在唐代成書的中醫藥古籍《新修本草》中也有收錄�！端牟酷t典》中記載三果湯主治瘟疫、紊亂熱癥、促使熱癥成型，而且三果湯也是許多藏族藥古代方劑的基礎方，例如二十五味珍珠丸、二十五味珊瑚丸、如意珍寶丸等均是以三果湯作為基礎方進行加減而形成的復方，從以上可以看出藏族藥古方三果湯具有一定的經典性和臨床實用價值。
2.2.2目前仍廣泛使用且療效確切
不同的歷史時期，其自然環境、社會環境等所造成的疾病譜、人的體質等也有一定的差異，如果藏族藥古代方劑在現代臨床當中仍然被廣泛應用，且取得較好的臨床療效在一定程度上也說明其具有經典性的特征。例如，目前在各級醫院仍然廣泛應用的藏族藥古代方劑有七十味珍珠丸[28-30]、二十五味珍珠丸[31-32]、仁青芒覺[33]、四味蔵木香湯散[34]、十五味乳鵬丸[35]、四味辣根菜湯散[36]等，以上方劑均在《四部醫典》等多部藏族醫藥專著中有所記載，且部分已經被2020年版《中國藥典》收錄。因此遴選符合現代臨床應用特點、目前仍被廣泛應用且療效確切的古代方劑作為藏族藥經典名方，也是當今社會以健康需求為導向的體現。
2.2.3安全性好
在安全性方面，實踐是檢驗藏族藥古代方劑的主要標準，藏族藥古代方劑經過長期、大量的古代與現代臨床實踐已證明了其在安全性方面是有所保障的。2018年國家藥品監督管理局發布的《古代經典名方中藥復方制劑簡化注冊審批管理規定》中也指出，對于符合要求的經典名方制劑申請上市，在安全性方面可以僅提供非臨床的安全性研究資料[37]，這也是基于古代經典名方在安全性方面進行長期臨床實踐所做出的規定，具有一定的合理性。此外，在經典名方篩選的過程中，還要對處方進行嚴格評價，處方中不能含配伍禁忌或藥品標準中標識有劇毒大毒及經現代毒理學證明有毒性的藥物，這也是保證經典名方安全性的基礎和前提。
2.3藏族醫藥經典名方篩選過程中的注意事項
2.3.1古今文獻的整理與研究
對藏族醫藥古今文獻進行整理是篩選經典名方的基礎與關鍵。有文獻報道[5]，藏族醫藥古籍約有3000余部，但是由于歷史等原因導致部分古籍已經散落遺失。政府及科研人員投入大量的精力及財力對其進行了搶修及整理，目前，西藏藏族醫學院有用館藏藏族醫藥典籍5000余卷，并于2008年出版發行了《西藏藏族醫學院館藏典籍目錄》，對藏族醫藥的古籍研究奠定了良好的基礎;青海省藏族醫藥研究院在藏族醫學古籍的搜集及整理方面也作出了巨大貢獻，共搜集、整理了藏族醫藥古籍約1000余部�？傮w來看[40]，目前國內經搶救發掘的藏族醫藥古籍多達2000余部，整理出版的藏族醫藥古籍800余部。
在今后對藏族醫藥古籍文獻研究的過程中，應適當引入與藏族醫學相關的史學家、語言學家等進行藏族醫藥古籍文獻的刊誤與訓詁工作，從而使藏族醫藥古籍的翻譯及名詞術語的標準化更加規范。此外，由于藏族藥材種類繁多，在對其進行文獻考證的過程中除了要參考《月王藥診》《四部醫典》《晶珠本草》等著作，同時也要加強現代文獻的整理與研究，例如《中華人民共和國衛生部藥品標準》(藏族藥)、2020年版《中國藥典》、《中華本草》(藏族藥卷)、《藏族藥志》、《甘露本草》、《晶鏡本草》等，對藏族藥材的基原、炮制方法、用藥劑量等進行考證，確保篩選出來的古代方劑既與古代醫籍中的記載相符合，又能保證其有效性和安全性。
2.3.2古代方劑歷史源流的考證處方的歷史沿革考證是篩選經典名方的基礎，也是關鍵的步驟之一，通過對藏族藥古代方劑的歷史沿革進行考證與分析，可對藏族藥古代方劑正本清源。在古代方劑考證的過程中要綜合考慮藥品現實應用價值、方藥信息是否完整等因素[41]，例如方劑的藥物組成、劑量、炮制方法、煎煮方法等信息是否完整，同時還要考慮方劑的成藥性是否良好，是否符合現代制劑的開發等。因此對古代方劑進行歷史源流的考證能夠為經典名方物質基準的制定提供參考和依據，是經典名方篩選過程中的關鍵步驟。
3藏族藥經典名方的現代化傳承路徑
篩選藏族藥經典名方的目的是將具有明顯優勢與特色的古代藏族藥方劑服務于現代臨床，同時擴大藏族醫藥的影響力。隨著現代科技的發展，古代經典名方的現代化發展不能僅依靠傳統的藏族醫藥理論進行指導用藥，還要結合現代化的研究手段對其進行基礎研究、上市后評價研究、現代新型制劑的研發等，在提升其臨床有效性與安全性的同時進一步提高其循證證據的級別，為藏族醫藥古代經典名方的廣泛推廣與應用打下堅實的基礎。
3.1基礎研究
3.1.1質量控制方法研究
藏族藥古代經典名方質量控制方法研究可借鑒中藥復方制劑常用的方法，例如高效液相色譜法(HPLC)、超高效液相色譜四極桿飛行時間質譜法、一測多評法、外標法、代謝組學、合成生物學、紅外光譜等，通過以上現代技術和方法可對藏族藥經典名方進行化學成分研究及質量控制。
例如，二十五味珍珠丸首載于藏族醫藥經典著作《四部醫典》中，并且被廣泛應用于現代臨床，在中風、半身不遂，口眼歪斜等病證的治療方面取得較好的療效，尼珍[49]、劉鴻雁等[50]利用高效液相色譜法分別對二十五味珍珠丸中的西紅花的主要成分西紅花苷Ⅰ、肉桂的主要成分桂皮醛、木香的主要成分木香烴內酯和去氫木香內酯進行含量及質量控制分析，結果顯示利用HPLC技術可有效對方中以上成分進行質量控制，且重復性良好、分離度較高。
此外，戴達勇[51]等對二十五味珍珠丸所含的礦物質通過長色散射線熒光光譜儀(WD-XRF)進行定性分析，并采用電感耦合等離子體發射光譜儀(ICP-AES)測定處方藥材的礦物元素在各藥材中的分布進行溯源分析，結果顯示，方中礦物元素Ca的含量最高，且Ca元素主要來自珍珠、珍珠母，通過控制Ca的含量可間接的掌握珍珠和珍珠母的處方比例和質量，從而控制二十五味珍珠丸的質量。從以上可以看出，通過現代的技術和手段可對藏族藥經典名方質量控制體系的建立提供重要的技術支撐。
3.2上市后臨床療效與安全性評價研究
3.2.1臨床療效評價研究
藏族藥上市后臨床療效研究質量偏低、缺乏高質量的循證證據是目前所有藏族藥品種面臨的共同問題，對于篩選出來的藏族藥經典名方進行高質量臨床科研設計是其面臨的關鍵問題之一，今后，對篩選出來的藏族藥經典名方在臨床研究方面可對其進行隨機對照試驗研究、隊列研究、前瞻性注冊登記研究、真實世界研究等，但最終的目的為形成藏族藥經典名方臨床療效的高質量循證證據，為增強其社會認可度以及擴大其影響力打下堅實的基礎。
3.2.2安全性評價研究
藏族藥經典名方上市后進行安全性評價仍然是重要的工作之一，目前可用于藏族藥經典名方上市后藥物不良反應(adversedrugreaction，ADR)監測的方式主要分為被動監測與主動檢測，其中被動監測主要是通過國家藥品不良反應監測中心自發呈報系統(spontaneousreportingsystem，SRS)中收集的數據，來分析藥品ADR的相關情況，是目前我國中成藥及中藥注射劑監測ADR的重要手段[54-56]。主動監測包括注冊登記研究、醫院集中監測等，其中注冊登記研究觀察對象的納排標準相抵比較寬泛，登記的人群更能代表實際治療的人群，有利于對現實醫療條件下多樣化的患者群體進行安全性檢測，其可彌補被動檢測漏報、遲報、瞞報、謊報及報告質量不高等問題。
醫院集中監測是對一定時間、一定范圍內根據研究目的詳細記錄藥品不良反應的發生情況，以探討藥品不良反應的發生規律，監測的對象可以是住院患者也可以是門診患者，醫院集中監測也是我國目前實施的藥品安全性重點監測的范疇，也是目前我國中藥制劑監測ADR的重要途徑[57-58]。除了以上不良反應監測方式，還包括處方事件監測、哨點監測等方法，以及基于電子病例系統的真實世界研究方法等，均是藏族藥經典名方開展上市后安全性評價可參考借鑒的重要研究方法。
4結論
藏族醫藥古代醫籍眾多，其古代方劑歷史悠久，對藏族藥古代方劑進行篩選與培育是其傳承與發展的重要途徑。本研究淺談了藏族醫藥經典名方篩選的一般原則及篩選過程中的注意事項，并簡要闡述了藏族藥經典名方現代化傳承的路徑，從理論上講具有一定的可行性。本研究是對藏族藥古代方劑去粗取精，去偽存真工作的初步探討，對今后篩選出一批既符合現代臨床又具有明顯特色優勢的藏族藥經典名方具有一定的啟示意義。
本研究也存在一定的不足之處，例如對于已經上市的藏族藥古代方劑今后還要對其進行臨床證據與價值的綜合評價，可組織臨床學專家、藥學專家、循證醫學專家、經濟學專家等多學科專家對藥品上市前、上市后的已有數據(包括真實世界數據)從有效性、安全性、經濟性、創新性、適宜性、可及性、民族特征等多個維度進行綜合價值評估，遴選出安全、有效、價值高的古代藏族醫藥經典名方，更好的服務于現代臨床。因此，對于藏族藥古代經典名方篩選中涉及的諸多關鍵技術問題，有待今后進行更加深入的研究與探討。
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作者：孫春全，黎元元，謝振年，謝雁鳴
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